|
DSTC i Norden
4 kirurger, 2 instruktører, 1 ”patient”, 60 minutter
Behovet for traumekirurger har aldrig været større: Forsvarets internationale missioner, væbnede konflikter i bybilledet og dygtige præhospitale reddere øger kravene til lægerne og sygeplejerske, der behandler multitraumatiserede patienter.
Rundt omkring i verden giver PHTLS og ATLS kurserne traumepatienterne bedre odds i den initielle fase, "The Golden Hour", men hvad nytter det, hvis kirurgerne ikke kan kontrollere den voldsomme blødning eller bruger timer på anastomoser. Kodeordet er Damage Control Surgery (DCS) og en mulighed for at lære DCS er kurset i Definitive Surgical Trauma Care, (DSTC).
I DSTC-tankegangen starter der en ny "Golden Hour" når man påbegynder de operative procedurer på traumepatienten, enten på traumestuen eller på operationsstuen. På ca. 60 minutter skal kirurgen have fundet de væsentlige blødningskilder, forsørget disse, fjernet organer, der ikke kan repareres og sikre sig at patienten bliver så stabil, at denne kan overføres til en intensiv afdeling. Når patientens fysiologi er normaliseret på intensiv afdeling, kan man så senere foretage den definitive kirurgi.
I Norden er kurserne blevet udbudt siden 2005. Det er ikke tilfældigt at det i Danmark er to "garvede" kirurger og ATLS-instruktører, Jens G.Hillingsøe og Lars Bo Svendsen, der har stået bag opstarten af DSTC i Danmark. De så mulighederne for at gøre endnu mere for traumepatienten, da de første gang stiftede bekendtskab med DSTC. Det er heller ikke tilfældigt at Forsvaret, som har en stor andel i ATLS, er en stor partner i DSTC-kurserne. Hver eneste sårede soldat, har krav på de bedste kirurger, når katastrofen rammer langt fra Danmark.
Historien
Ved American College of Surgeons årsmøde i 1993 i San Fransisco mødtes fem kirurger med et fælles mål: De var alle enige om, at der var et behov for helt specifik undervisning og træning i den kirurgiske behandling af traumepatienter. Der var ingen uddannelsesprogrammer, der tog højde for de multi-organskader, som en multi-traumatiseret patient er udsat for. Langt de fleste kirurger bliver stadig rutinemæssigt uddannet efter en organbaseret tankegang, og modtager ingen eller kun lidt træning i den kirurgiske vurderings- og beslutningsproces.
Kirurgerne var ikke hvem som helst: Howard Champion, USA, Stephen Dean, Australien, Abe Fingerhut, Frankrig, David Mulder, Canada og Don Trunkey, USA, alle medlemmer af International Society of Surgery – Société Internationale de Chirurgie (ISS-SIC) og International Association for Trauma Surgery and Intensive Care.
Med ATLS-kurserne som inspiration, ønskede de fem kirurger at skabe et kort, intensivt kursus, der fokuserede på kirurgiske teknikker og gav kursisterne kirurgiske beslutningsværktøjer, der var tilpasset den multitraumatiserede patient.
De tre første kurser blev afholdt i Paris, Washington og Sydney og viste de fem kirurger, at idéen fungerede. Det var muligt at skabe en kursusramme, der udover specifikke tekniske færdigheder også kunne bibringe kursisterne en forståelse for vigtigheden af god kirurgisk beslutningstagning. Nu, 17 år senere, afholdes der DSTC kurser i mere end 20 lande verden over.
DSTC i Norden
DSTC kurset er i modsætning til ATLS-kurserne modulært opbygget, med 25% diskussionsoplæg, 50% praktiske øvelser og 25% case-baseret diskussion. Udover de faste lektioner, er der en række supplerende diskussionsoplæg. Dette betyder at kurset kan tilpasses det enkelte land eller som i Skandinavien den enkelte regions behov og muligheder. Det første kursus i Skandinavien blev afholdt i 2005 i Sverige, og de tre nordiske lande arbejder tæt sammen om udviklingen af DSTC-kurserne, baseret på evidensbaseret forskning.
I Danmark afholdte Jens Hillingsøe og Lars-Bo Svendsen det første kursus i 2006, med deltagelse af et meget stærkt internationalt fakultet, med den karismatiske professor Kenneth Boffard, University of Witwatersrand i spidsen.
Til juni afholdes det sjette danske DSTC kursus i samarbejde mellem DSTC Danmark og Forsvarets Sundhedstjeneste.
Kursets indhold
Kurset afvikles over tre dage, med korte diskussionsoplæg efterfulgt af strukturerede diskussioner, cases og praktiske øvelser på kadavermaterialer. Dertil kommer halvanden dag med praktiske operationsøvelser på bedøvede grise. (Se Tabel 1).
Emnerne, der indledes med, er "Introduction to Surgical Decision Making", "The Trauma Laparotomy" og "Damage Control", hvorefter kursisterne ledes igennem de enkelte organblokke set fra et traumatologisk synspunkt.
I Danmark har det været muligt at supplere oplægget om skader på halsen med dissektion på kadavermateriale, gennem et fantastisk samarbejde med Institut for Cellulær og Molekylær Medicin ved Panum-Instituttet.
Under operationsøvelserne gennemgår 4 kursister, en dansk og en international instruktør i fællesskab en lang række skader på forskellige organer, startende med de simple læsioner stigende i kompleksitet og blødningsvolumen. Der indledes med en traume-laparatomi som en af kursisterne gennemfører. Kursisterne vender ryggen til operationsbordet, og instruktørerne påfører grisen skade. Opgaven for kursisterne er nu at skabe sig overblik, lokalisere skaden og dernæst kontrollere denne. Dette gentages, efter en foruddefineret plan, således at de vigtigste "pointers" gennemgås og alle får et optimalt udbytte af de praktiske øvelser.
Kursisterne lærer blandt andet hurtig mobilisering af leveren, lukning af tarmvægsdefekter, Kochers manøvre, shuntning af større kar, resektion af beskadiget lungevæv, kontrol og dernæst sutur af penetrerende skader til hjertet.
Opbygningen af de praktiske øvelser giver hver enkelt kursist en ganske enestående mulighed for side-by-side indlæring af de ofte meget simple og logiske procedurer, der skal medvirke til at patienten stabiliseres og kan overføres til intensiv terapi efterfølgende. Dyrene overvåges hele tiden af en anæstesisygeplejerske i samråd med Forsvarerets kompetente dyrlæger og i overenstemmelse med tilladelse fra Dyreforsøgstilsynet under Justitsministeriet.
Udover de praktiske øvelser, består kursets tredje dag af en introduktion til FAST, Focused Assesment with Sonography in Trauma, strukturerede oplæg om massive blødningsprotokoller, ekstremitets-og bækken-traumer og komplekse cases til diskussion. Der er ingen eksamen efter endt kursus.
Da kurset er højintensivt og fokuseret, er det absolut en fordel at være rutineret kirurg, gerne speciallæge eller sidst i hoveduddannelse i et speciale med tilknytning til traumatoligen. Yngre læger kan dog også i særlige tilfælde komme i betragtning.
Fremtiden
Kurset er ikke statisk, men udvikles til stadighed, og både lektioner og selve bogen gennemgår netop i år en større revision, hvor alle instruktører over hele verden er opfordret til at komme med input og videnskabelige data. Ved det danske kursus i november 2009 deltog anæstesilæger som "medkursister" for første gang, et forsøg på at afklare rammerne for en dansk udgave af DATC, Definitive Anaesthetic Trauma Care, som allerede nu afvikles i Holland. Tanken med at have anæstesilæger og sygeplejersker med på kurset, er at kunne fokusere på det tværfaglige samarbejde, som er essentielt for at sikre det bedst mulige outcome for de multitraumatiserede patienter. Samtidig giver de praktiske øvelser anæstesipersonalet mulighed for at træne livreddende luftvejshåndtering og resuscitation under virkelighedsnære forhold.
DSTC i Norden håber at kurset med tiden kan blive en del af curriculum for alle traumekirurger, der uddannes, så budskabet om Damage Control Surgery når flest muligt.
Visionerne er mange i vores hvide verden, men DSTC er en af de visioner, der er blevet ført ud i livet og gør en forskel, hver dag.
.
|
